MUKS CWZS BYDGOSZCZ rocznik 2003 - strona nieoficjalna

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

I INFORMACJA ORGANIZATORA

1. FORMA WYPOCZYNKU: OBÓZ SPORTOWO - REKREACYJNY

ADRES PLACÓWKI: ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY W MOSTACH UL. SZKOLNA 16

CZAS TRWANIA: 6.08. - 12.08.2015 r.

II WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA………………………………………………........................................
2. DATA URODZENIA……………………………………………………………………………………..
3. ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………………………………………
4. PESEL……………………………………………………………………………………………………..
5. NAZWA I ADRES SZKOŁY:
6. ADRES RODZICÓW W CZASIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE SPORTOWYM

……………………………………………………………………………………TELEFON……………………..

III INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU

1. PRZEBYTE CHOROBY (podać w którym roku): ODRA……,OSPA……,RÓŻYCZKA…...,ŚWINKA…..,ŻÓŁTACZKA ZAKAŹNA…...,CHOROBY NEREK (jakie).…..,CHOROBY REUMATYCZNE.….. ,ASTMA….., PADACZKA….., INNE……………………
2. DOLEGLIWOŚCI WYSTĘPUJĄCE U DZIECKA W OSTATNIM ROKU LUB WYSTĘPUJĄCE OBECNIE …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. DZIECKO JEST UCZULONE (podać na co)……………………………………………………………………………
4. DZIECKO NOSI OKULARY……APARAT ORTODONTYCZNY………WKŁADKI ORTOPEDYCZNE….......
5. DZIECKO ZAŻYWA STALE LEKI (podać jakie)……………………………………………………………………..
6. INNE UWAGI O ZDROWIU DZIECKA ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM/AM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE SPORTOWYM.

DATA…………………..                                                               PODPISY RODZICÓW (opiekuna) DZIECKA………………

IV INFORMACJA O SZCZEPIENIACH LUB PRZEDSTAWIENIE KSIĄŻECZKI ZDROWIA Z AKTUALNYM WPISEM SZCZEPIEŃ.

1. SZCZEPIENIA OCHRONNE (podać, w którym roku): TĘŻEC……, BŁONICA……, DUR…....., INNE………….

DATA…………………..              PODPIS LEKARZA LUB PODPISY RODZICÓW (opiekuna) DZIECKA………………

V INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DATA…………………..                           PODPIS WYCHOWAWCY LUB  PODPISY RODZICÓW (opiekuna) DZIECKA

VI DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:

1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:

.................................................................................................................................................................................................................

DATA                                                                                           PODPIS KIEROWNIKA OBOZU ...............................................

VII POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na obozie sportowo - rekreacyjnym w ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY W MOSTACH UL. SZKOLNA 16

od dnia ............  sierpnia do .............. sierpnia 2015 r.

DATA…………………..                                 CZYTELNY PODPIS KIEROWNIKA OBOZU ...............................................

VIII INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) .................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

   ^{(miejscowość, data)                                            (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku)}

IX UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU ............................................................................. .....................................................................................................................................................

   ^{(miejscowość, data)                                                                                                                           (podpis wychowawcy)}

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.                                                                                                                

^{(miejscowość, data)                                                                                                                   (podpis rodziców lub opiekuna)}

JA NIŻEJ PODPISANY, OŚWIADCZAM, ŻE WARUNKI UCZESTNICTWA MOJEGO DZIECKA                    NA OBOZIE SPORTOWYM  SĄ MI ZNANE:

DATA…………………..                                                               PODPIS RODZICA (opiekuna) DZIECKA…………………

REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO

1. Obowiązkiem uczestnika obozu sportowego jest przestrzeganie dyscypliny, porządku dnia, wykonywanie poleceń Kierownika obozu, Trenera oraz wychowawców.

2. Zabrania się opuszczania terenu bez zgody Kierownika obozu, Trenera                          oraz wychowawców.

3. Każdy z uczestników zobowiązany jest do przestrzegania czystości w miejscu zakwaterowania, żywienia oraz w innych użytkowanych pomieszczeniach, obiektach sportowych itp.

4. Przyjmowanie osób odwiedzających należy zgłosić Kierownikowi, Trenerowi lub wychowawcom w celu uzyskania zgody na pobyt gości w pomieszczeniach zajmowanych przez uczestników obozu.

5. Zabrania się: spożywania alkoholu i palenia papierosów.

6. Każdy uczestnik zobowiązany jest do poszanowania mienia społecznego                       oraz urządzeń i sprzętu sportowego.

7. Zabrania się samowolnej kąpieli, w grupach niezorganizowanych przez Kierownika obozu, Trenera lub wychowawców.

8. Każdy z uczestników obozu sportowego swym zachowaniem i postępowaniem powinien godnie reprezentować Zespół Szkół nr 15 w Bydgoszczy                                           oraz  ZAWISZA Bydgoszcz SA

9. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt elektroniczny, telefony oraz rzeczy wartościowe uczestnika.

10. Uczestnik lub jego rodzice (opiekunowie) ponoszą odpowiedzialność materialną               za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na obozie. 

11. Nie przestrzeganie regulaminu, poleceń i zarządzeń Kierownika, Trenera                        oraz wychowawców będzie karane do wydalenia z obozu włącznie.

_{………………………………………………………….                                                                                                                                                                                                                                  ……………………………………………}

   (PODPIS UCZESTNIKA OBOZU)                                                                                                                                                                                                                                                   ( PODPIS RODZICÓW)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ZAWISZA BYDGOSZCZ S.A. ROCZNIK 2003

ZGODA NA WYJAZD NA OBÓZ

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna ……………………………………………………..........................

 w dniach 6-12.08.2015 na Obóz Sportowy do Ośrodka ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY W MOSTACH UL. SZKOLNA 16  i deklaruję pokrycie kosztów związanych z wyjazdem (koszt 600 zł).

Dane osobowe uczestnika:

adres zamieszkania:..................................................................................................................

................................................................................................................................................

telefony kontaktowe: ................................................................................................................

Nr Pesel ...................................................................................................................................

Adres e-mail ..............................................................................................................................

 Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka.

 Uczestnik zobowiązany jest dbać o swój bagaż i pieniądze;

 Za wszelkie szkody wyrządzone przez uczestników podczas pobytu odpowiadają rodzice/opiekunowie prawni;

 Rodzice zobowiązani są zaopatrzyć dziecko w leki (w wypadku ich stałego zażywania) i środki opatrunkowe; leki podpisane imieniem i nazwiskiem dziecka, pisemną zgodą rodziców na podawanie oraz z opisem sposobu podawania przechowywane są u kierownika obozu lub opiekuna.

 W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na obozie, zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z obozu po wcześniejszym, telefonicznym uzgodnieniu z kierownictwem obozu. Osobie usuniętej dyscyplinarnie z obozu nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.

Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam:

...................................................................................

czytelny podpis rodziców/a /opiekunów/a prawnego data

DO